导管微创心脏瓣膜置换手术的发展现状

　　自从1992年Anderson等率先报道在动物模型上进行 经皮置入人工主动脉瓣膜实验研究以来，经导管瓣膜置换技术在人们的观望和期待中逐渐得到了关注，尤其在2000年，Bonhoeffer等率先报道了带瓣 膜支架成功进行肺动脉瓣膜置换术临床应用，继后于2002年，Cribier等首先报道了首例人体经皮主动脉瓣膜置换术病例。经导管瓣膜病介入治疗方法的 出现开创了经导管瓣膜置换的新时代。目前经导管肺动脉和主动脉置换术均已经超过100例，并取得满意临床疗效，并在不断发展中。

　　哪些病人可以做微创导管的瓣膜置换术呢?我国的经导管瓣膜置换术并没有在临床开展，但是，可以预见这个技术将会很快引入我国。

　　1、经导管肺动脉瓣膜置换术

　　经导管肺动脉瓣膜置换适应征并不十分确定，专家比较共认的是以下几类病人：

　　(1)严重肺动脉瓣反流伴有右心功能不全和(或)右室扩张的有症状的患者;

　　(2)严重肺动脉瓣反流以及充分的右心功能不全证据，没有症状但运动耐量下降的患者;

　　(3)中度或重度肺动脉瓣反流患者合并有室间隔缺损术后残余漏、肺动脉分支狭窄、三尖瓣反流需要介入治疗，无论有无症状的患者。

　　心胸医院专家指出，目前，在临床上使用最多的是应用球囊扩张带瓣膜铂铱合金支架。瓣膜由含有三叶或者两叶瓣的新鲜牛颈内静脉，经过鞣化处理后制成，固定在支架上。另一种带瓣膜镍钛合金自膨胀雕刻支架。国内也开始经导管肺动脉瓣膜置换术的动物实验研究，尚未进入临床应用。

　　2、经导管主动脉瓣膜置换术

　　自从2002年，Cribier等完成第一例人体经皮主动脉瓣膜置换术至今，已经有多个临床中心开展此项手术，操作路径包括两种：(1)经过房间隔基的顺行法途径：(2)逆行法途径。

　　带瓣膜主动脉支架发展已经经过三代：第一代为聚氨酯瓣膜;第二代为牛心包瓣膜;目前为第三代，代表性产品有两个，一为Cribier-Edward 生物瓣，马心包制成，瓣口面积1.71cm2.，比前两代耐压行好，使用寿命长。使用球囊扩张的不锈钢支架，无需鞘管，可顺行或逆行法置入;其二为 CoreValve生物瓣，附着于自膨胀镍钛记忆合金支架，需要鞘管固定，只能逆行法经鞘管植入。

　　随着材料科学的进步尤其是第三代带瓣膜主动脉支架的出现，使得经导管主动脉瓣置换术的死亡率明显低于预期死亡率。Webb等报道在100多例由于手 术危险不适合行传统外科瓣膜置换术的老年(多数大于80岁)患者中应用经动脉逆行法行Cribier-Edwards瓣膜置换的经验，结果显示这种手术改 善了患者的左室功能，尤其是那些左室功能极差的患者早期获益最大，30天时相比预测的死亡危险，患者的死亡率降低12%，左室功能不全的症状也有所改善。

　　3、经导管房室瓣膜置换术

　　心胸医院专家提出，随着经导管肺动脉瓣以及主动脉瓣置换术研究的深入，人们也在尝试经导管对房室瓣置换进行介入治疗。目前还没有经导管二尖瓣置换的报道，三尖瓣瓣膜置 换术的研究刚刚起步，由于三尖瓣膜的解剖位置和主、肺动脉瓣膜有很大的区别，研究者对瓣膜支架系统进行了改进，并在动物实验中获得了成功。 Boudjemline等在2005年报道了经皮三尖瓣置换的动物实验，把两个大的可折叠的圆盘固定在直径18mm的镍钛记忆合金支架的两端，分别构成心 房面和心室面，再将牛的静脉瓣缝合固定在支架的心室边圆盘的中央部，组成瓣膜支架，对8只羊进行了经导管三尖瓣置换术，结果发现7只羊成功的植入到预定的 位置，1只因卡在三尖瓣的腱索上，不能正常开放，随后病理解剖发现成功植入的羊三尖瓣膜的位置很好，该实验研究证实了通过导管在三尖瓣的位置植入以盘为基 础的瓣膜支架是可行的，这项研究的成功为经皮成功置换三尖瓣以及二尖瓣开创了美好的前景。

　　4、经导管二尖瓣修复术

　　受到外科二尖瓣二尖瓣瓣环缩环术和边-边缝合法修复二尖瓣膜手术的启发，Kaye研制的经冠状窦途径植入的二尖瓣缩环装置和StGoar研制的经皮瓣膜边-边缝合装置均于2003年获得成功并初步应用于临床。

　　目前，临床上使用的经导管二尖瓣边对边修复常采用钳夹法及抽吸与缝合法。钳夹装置由一种外科手术合金制成，外表覆盖生物相容性聚酯，在心脏超声的指 导下，这种钳夹装置经股静脉送入心脏，经房间隔到达左心室后，将其置于二尖瓣心室侧的下面，操作者打开装置头部分叉，在心室收缩末将其关闭，使其钳夹住二 尖瓣反流部位瓣叶的游离缘，这样形成一个功能正常的双孔型二尖瓣。

　　5、展望

　　心胸医院专家强调，作为一微创的手术，经导管人工瓣膜置换或修复在动物实验、初步临床应用中已证实其可能性和满意的疗效，远期疗效有待循证医学证实。但其操作过程仍较 复杂，一些技术难题有待攻克，相关器械需要进一步改进。目前应该在掌握严格适应证基础上，仅适合在大的有相关经验的大型心脏介入中心开展。但相信随着技术 成熟以及器材的更新，该项技术可能使瓣膜疾病治疗发生革命性的改变，同时也使更多的普通瓣膜疾病患者获益。