社区观察 防病跟着治病走

　　在社区，治疗和预防孰轻孰重？我认为，治疗和预防是在不同阶段维护健康的手段，全科医学的出现不应使争论更激烈，反而应该能够化解上述不必纠结的争论。因为在全科医师的实际工作中，预防和医疗是不可能完全分开的。比如，全科医师对高血压、糖尿病、血脂异常的治疗属于基本医疗，但是控制好这3种疾病，又是心脑血管疾病的一级预防手段，也可归于预防工作。

　　先解决当下的病痛问题

　　在全民健康素养尚未达到足够高水平的时候，好的基本医疗是预防工作的启动手段，将当前的治疗与长远的预防相结合，从而引导患者重视疾病预防。

　　我举一个例子供大家讨论。患者，女性，50岁，血压突然升高，达170/100毫米汞柱，头痛欲裂。全科医师该怎么做？首先，快速判断有没有其他可能引起头痛的原因。如果没有，那应该是血压升高导致。其次，判断有没有高血压脑病的可能。如果有，立即降压的同时积极转诊；如果没有，舌下含服卡托普利降压，患者不得离开医护视线，密切监测血压、神智、心率等变化。如果降压效果不明显，或血压恢复正常但头痛不缓解，立即寻找其他原因，必要时转诊。如果血压下降、头痛消失，则可认为治疗有效，继续常规治疗。最后，等患者病情基本平稳后，仔细询问血压突然升高的诱发因素，例如精神因素、未按时服药、因经济因素买不起药。值得注意的是，患者病情完全平稳后（不一定是在发病当日），必须积极开展以健康教育和慢病管理为主的预防工作。

　　这样做的好处是，解决患者当下的病痛，获得患者的信任，然后在信任的基础上干预其生活方式。如果患者刚进诊室时，全科医师不解决头痛问题，而是喋喋不休地大讲健康生活方式的意义，患者一定会不满意。所以说，用有效的治疗效果撬动预防需求，进而开展有效的预防工作。

　　全科医师多做预防动员

　　无论是药物品种还是仪器设备，社区卫生服务机构都无法达到综合医院的水平，但这不意味着全科医师没有能力发挥防治结合的综合优势。

　　有这样一个例子，一名老年男性患者，心梗PCI术后3个月回社区进行康复治疗。这名患者有胃溃疡史1年，同时服用8种药，其中包括氯吡格雷和奥美拉唑。前者用于预防心梗再次发作，后者用于治疗胃溃疡，但是奥美拉唑会降低氯吡格雷预防缺血性心脏病的作用。患者3个月前心梗发作，治疗时未告知专科医师正在服用奥美拉唑。鉴于该患者胃溃疡处于稳定期，全科医师判断预防心梗复发更重要。经过反复说服，患者同意用其他药物代替奥美拉唑。

　　可见，平衡治疗和预防间的关系，选择最佳的治疗方案，也是全科医师可以做到的。真正在一线的全科医师，完全没有必要纠结“治疗和预防孰轻孰重”的问题，只要对社区居民健康有利，我们都可以做。

　　但是强调一点，预防工作不能由全科医师独立完成，营养和运动指导应该由专门的人员完成，用药指导最好由药师完成，生活指导可以由护士承担。也就是说，全科医师是一个服务团队的领袖，更多地担当起让患者接受预防措施的动员责任。