房颤的认识及诊疗

房颤是一种常见的心律失常。长期慢性房颤不仅会导致心脏扩大，心功能不全，还会引起脑中风。什么原因会导致房颤?心慌、心跳快就是房颤吗?房颤是如何被确诊的?治疗房颤的方法有哪些?房颤患者要如何面对自己的疾病?寻医问药专家访谈，特邀南方医科大学附属珠江医院心内科起搏与心电生理中心杨平珍主任医师解读房颤的诊疗常识。

专家说：房颤是发生中风的独立危险因素，也会引发急性左心衰竭、肺水肿，危及生命。

1.主持人：请问杨主任，什么是房颤?如果患有房颤会对机体带来哪些危害?

杨平珍专家：房颤是一种常见的心律失常，总体人群中发病率接近0.4%~1%。房颤，是一种心脏电信号系统完全紊乱的一种疾病。正常人心脏有规律整齐地跳动，这种整齐的节律是由心脏的电路系统通过电信号来调节和传递的，称之为心脏传导系统。心脏是生命的动力源泉，就像一个做工精细的水泵，自生命伊始把血液持续不断的运转起来，维持生命的运行。心脏工作准确得像一块电子表，在人体运动的时候增加心率，在休息的时候减少心率。由于心脏信号的起源或传导系统异常所致的心脏节律或心率改变就会发生心律失常。而房颤，则完全失去了规律，节奏完全紊乱，心脏工作效率随之下降。

发生房颤时，心脏失去了整齐的工作节奏，导致心脏工作效率直接下降30%，造成心功能不全，甚至发生急性左心衰竭、肺水肿，危及生命;长期慢性房颤也会导致心脏逐渐扩大，心功能不断恶化，使得预期寿命减少;房颤最麻烦的问题还在于脑血管事件发生率极高，几乎1/3的房颤病人最终罹患脑中风。研究表明，房颤是发生中风的独立危险因素，15%以上的脑中风由房颤引起，非瓣膜病慢性房颤病人中脑栓塞发病率是正常人的5倍，而在瓣膜病慢性房颤病人中脑栓塞发病率达到正常人的17倍。老年人群中，房颤合并脑中风的患者达到25%。因此，房颤患者必须终身服用抗凝药物。

2.主持人：房颤发病与什么因素相关?会有什么症状表现?

杨平珍专家：房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关;此外还可以合并有其他类型心律失常。

4000年前《黄帝内经》就描述了房颤：“参伍不调”，指脉象节律不齐，三五不匀，参差不一，错杂不调。当发生房颤，心脏节律变得紊乱，患者会有心脏不舒服的感觉：有些人感觉心跳加快，胸口好像被顶住，喘不上气来;有些人能感到心脏剧烈撞击胸口，发出“咚咚…”的声音; 还有些人摸摸自己脉搏，也能感觉到脉搏跳的不整齐。这时，您就要想到可能是房颤所致。

3.主持人：许多人曾有过心悸、胸闷等不适，如何判断这些症状是否因房颤或其他心律失常引起呢?

杨平珍专家：去医院做个普通心电图或者24小时动态心电图就可大致诊断了，心电图是诊断心律失常最重要的一项无创检查技术，能记录您当前的心电活动，在您出现心脏不适时能及时发现问题所在，从而判断是否为心律失常，是哪种心律失常。而动态心电图是一种小型便携式记录器，可连续记录24小时的心脏跳动，不影响您日常工作与活动。

专家说：恢复窦性心律，控制快速心室率，防止血栓形成是治疗房颤的基本方法。

4.主持人： 请问杨主任房颤有哪些种类?

杨平珍专家：房颤一般根据病史分为初发房颤，阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时;持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者;永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。

按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤，病理性房颤指房颤伴有其他心脏疾病或由其他基础疾病如甲亢、风心病等引发，特发性房颤指临床检查无基础心脏疾病。特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤。

5. 主持人：房颤的治疗原则有什么?房颤治疗方法有哪些种类?

杨平珍专家：房颤治疗是一项系统工程，包括(1)恢复窦性心律：只有恢复窦性心律(正常心律)，才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法;(2)控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率;(3)防止血栓形成和脑卒中：房颤因为极高的中风发生率，所以应常规服用抗血栓药物，预防血栓形成和脑卒中的发生。

房颤治疗分为药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗包括(1)β受体阻滞剂：如倍他乐克、康忻等;(2)钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫卓，也可有效用于房颤时的心室率控制(3)洋地黄：在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制;(4)胺碘酮：可以用于房颤转复、窦律维持等。

非药物治疗包括电转复(转复窦性心律)、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗。

6. 主持人：房颤抗凝药物治疗是否必须?有哪些药物?

杨平珍专家：房颤最常见也是最可怕的并发症就是中风，而抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使脑卒中发生的危险性降低68%;但是抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄≥65岁;以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作;充血性心力衰竭;高血压;糖尿病;冠心病;左心房扩大;超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，长期应用华法林需检测国家标准比值(INR)，特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其他药物或饮食的影响，剂量的调整不好掌握。对于一些不能耐受华法林的病人可以选择新型抗凝药物如达比加群、利伐沙班等，这类新药无需监测INR，但是费用较贵。

专家说：射频消融治疗改变心房电路的传导，配合药物治疗能更好的纠正房颤的发生。

7.主持人：房颤如果不治疗会进展吗?

杨平珍专家：在心脏电生理医生中流行一句话“房颤导致房颤”，也就是说房颤本身就会对心脏造成影响，使心脏变大，从而使房颤更加容易维持，阵发性房颤最终可以变成持续性房颤和永久性房颤。

8.主持人：药物治疗和射频消融治疗相比，哪种治疗效果好?

杨平珍专家：其实药物治疗和射频消融治疗是相辅相成的，两者并不矛盾，射频消融手术治疗也需要药物治疗的维持，尤其在持续性房颤的患者，心脏结构可能已经发生改变，射频消融治疗虽然可以改变心房电路的传导，但并不能改变心脏的结构，而药物可以在此基础上巩固手术效果，改善心脏重构。而且，单纯药物治疗的效果对于房颤并不理想，曾有研究显示单纯药物治疗效果远不如射频消融手术+药物治疗的效果。

9. 主持人：房颤射频消融手术是如何进行的?

杨平珍专家：房颤是一种心脏疾病，但是房颤射频消融手术是一种微创手术，已经非常成熟，不需要开刀，患者只需接受必要的检查，局部麻醉，通过穿刺股静脉，送入消融导管到心房，在体外的电磁场定位系统引导下，进行心脏三维图像重建，当医生操作消融导管，面前的电脑屏幕即可以实时显示消融导管在心脏内三维立体的位置，医生通过导管“放电”对心房的异常部位进行线性消融，从而可以实现心脏的电路改良，手术时间通常为1-2小时，不植入任何材料，手术安全、可靠。

专家说：初发房颤和阵发性房颤采用射频消融术成功率可以达到80%-90%。

10.主持人：能介绍一下房颤射频消融手术的原理吗?

杨平珍专家：近年来，科学家认识到肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的快速电流在此处易于出现颤动样传导，另一方面此处易于形成折返及快速激动，从而使房颤波的维持 具自稳性。30年前，心脏外科医生开始通过对心房的“迷宫手术”，也就是把心房切开再缝合，进行心房电路改良，使房颤不能维持，然而该手术为开胸手术，创口大，手术风险高，极少医生采用此术式。

1999年，计算机辅助心脏三维图像重建技术的应用，使得房颤的射频消融手术在临床逐渐得到应用，从此迎来了房颤微创手术治疗的时代。这项技术借鉴GPS定位的原理，通过磁场及电场定位，使心脏结构通过消融导管实现三维解剖重建，从而使心脏电路异常的情况显露无疑，通过对异常紊乱的线路进行消融、隔离、阻断，达到类似外科“迷宫术”的效果，从而实现治疗房颤的目的。可以说，房颤的射频消融手术代表了当今医疗科技最高水平。

11. 主持人：房颤的射频消融手术是否安全?手术成功率和手术的费用是怎么样的?

杨平珍专家：在早期，电生理医生只是在X光的引导下进行射频消融手术，缺乏心脏三维解剖的理解，手术具有一定风险。但是自从有了计算机辅助三维图像系统以后，心脏微创射频消融手术不仅简单化，而且更加安全，更加有效，手术成率接近外科“迷宫术”，而手术风险与外科开胸“迷宫”手术相比则是天壤之别，甚至没有手术切口，可以做到术后当天下地，第二天出院。

目前房颤射频消融手术在国内外心脏电生理医生不断努力下，成功率不断提高，目前初发房颤和阵发性房颤成功率在成熟的电生理中心可以达到80%-90%，二次手术成功率接近95%，但是持续性房颤由于心脏结构往往已经发生改变，成功率一般在60%—80%，因此房颤的射频消融治疗应该越早越好。

目前房颤射频消融手术需要结合计算机三维系统辅助治疗，保障手术成功率和安全性，但是也确实增加手术成本，目前一台房颤射频消融手术需要大约7-8万元，希望在今后不远的将来，国产三维系统上市以后可以降低手术成本，让房颤射频消融手术使更多患者获益。

12.主持人：房颤消融手术以后应该注意什么?

杨平珍专家：房颤射频消融手术是微创手术，术后恢复很快，术后要继续药物维持治疗，巩固手术疗效，尤其是持续性房颤患者，由于长期房颤，心脏结构发生改变，因此更应该药物维持治疗，包括抗凝药物、维持窦律药物、改善心肌重构药物等。

另外，由于房颤往往和心脏基础疾病相关，长期的随访也非常关键。我们通常建议，接受房颤射频消融手术患者术后定期随访，随访可以电话随访或门诊随访，通常需要在当地医院进行24小时动态心电图检查、心脏超声检查等，根据结果调整治疗方案。

专家寄语： 鉴于阵发性房颤最终可以变成持续性房颤和永久性房颤，建议房颤的射频消融治疗应该越早越好，术后要继续药物维持治疗，巩固手术疗效。